Typ hier uw e-mailadres:


Roepnaam kind   :
Achternaam kind :
Voornamen kind  :
Adres           :
Postcode, plaats:
Telefoon        :
Nationaliteit   :
Geboortedatum   :
Gewenste ingangsdatum:


Vader           :
Moeder          :
Gezin           :
Bankrek.nummer  :
Girorek.nummer  :


Telefoonnummers waar u te bereiken bent.
Telefoon        :
Telefoon        :
Telefoon        :


Aantal dagdelen dat uw kind op het 
kinderdagverblijf is.
Vul hier in Ochtend/Middag/Ochtend+middag
Maandag         :
Dinsdag         :
Woensdag        :
Donderdag       :
Vrijdag         :

  
Huisarts        :
Adres           :
Telefoon        :


Bijzonderheden:
Allergisch/Voeding/Ziekte/
Slaapt van .. tot ../Inentingen/
Cultuur/etc.



Ongevallen-
W.A. verzekering:
Polisnummer     :
Vul in Ja/Nee
Inschrijfgeld E 5,00 voldaan:
Reservering   E25,00 voldaan:


*2 maanden opzegtermijn
*vakanties worden doorbetaald
N.B. Indien het kind niet alle vaccinaties 
heeft gehad, ligt de verantwoordelijkheid
/aansprakelijkheid voor de gevolgen 
hiervan niet bij het kinderdagverblijf, 
maar bij de ouder(s)/verzorger(s)